[아는 만큼 내 건강을 지킨다] 대장암

 

대장암 발병에 영향을 미치는 환경 요인은 붉은 육류와 가공육품의 다량 섭취, 음주, 섬유소가 부족한 식습관과 신체 활동량 부족, 그리고 이에 따르는 비만 등을 생각해 볼 수 있다. 따라서 대장암 예방을 위해서는 이러한 발병 위험요인을 극복하기 위한 적극적인 실천이 중요하다.

 

 

암발생률 3위, 문제는 생활습관
대장암이란 광의적으로는 대장에서 발생하는 암을 말할 수 있으나, 단순히 종양의 위치가 대장이라고 해서 모두 같은 대장암으로 보지는 않는다. 대장에서 발생하는 악성종양으로는 선암, 림프종, 평활근육종 등 여러 종류가 있고, 이 가운데 선암으로 확인될 때 보편적인 대장암으로 분류된다. 

 

대장암은 국내에서 폐암과 위암에 이어 3번째로 많이 발생하는 암이다. 2019년 우리나라 암 통계에 따르면 한 해 동안 발생한 대장암 환자는 29,030명이었다. 이는 10만 명당 56.5명의 발생률로, 미국이나 영국 등 서구 국가와 유사한 수준이다.

국내 대장암 발생률 추이를 보면 2000년에는 10만 명당 22.1명이었으나 계속 증가해 2012년에는 10만 명당 58.8명을 기록했고, 이후 2019년까지는 유사한 수치를 보이고 있다.

 

대장암 발병에 영향을 미치는 환경 요인은 1) 붉은 육류와 가공육품의 다량 섭취, 2) 음주, 3) 섬유소가 부족한 식습관과 신체 활동량 부족, 그리고 이에 따르는 비만 등을 생각해볼 수 있다. 따라서 이러한 발병 위험요인을 극복하기 위한 적극적인 실천이 중요하다.

 

 

50세 이상, 정기적인 대장검사 놓치지 말아야
우리나라는 국가암검진 프로그램에서 대장암 선별검사로 분변잠혈검사를 50세 이상의 성인에게 1년에 1회 시행하게 한다. 이 검사에서 양성(대변에서 혈액 검출)인 경우에는 대장내시경을 받도록 한다.

대장암의 증상은 배변습관의 변화, 혈변, 설사, 변비, 복부팽만, 피로감, 식욕부진, 어지럼증 등이다. 그러나 이러한 증상은 대장에서 발생하는 다른 질병과 크게 다르지 않아 증상만으로 대장암을 진단하기는 어렵다. 따라서 이러한 증상이 있고 잘 조절되지 않는다면 대장암 의심하에 검사를 진행하도록 권장한다.

대장내시경 후 조직검사를 시행해 선암이 확인되면 대장암으로 진단한다. 이렇게 대장암이 조직학적으로 진단되면  다음 단계로 대장암의 범위(원격 전이 여부를 확인하는 검사를 하는데, 일반적으로 컴퓨터단층촬영을 흉부에서 골반까지 시행한다. 직장암의 경우에는 골반 MRI검사도 필요하다.

 

 

수술과 방사선치료는 국소 치료, 항암약물치료는 전신치료
다른 고형암과 마찬가지로 대장암 역시 수술, 방사선, 항암약물 등의 방법을 이용해 치료한다. 수술은 국소 치료의 가장 중심이자 완치 목적의 치료 중 핵심이 되는 치료법으로, 내시경적 절제술부터 주변 림프질을 제거하는 광범위절제술까지 모두 해당된다. 방사선치료 또한 국소 치료로, 직장암에서 수술 전에 시행해 수술 범위를 줄이고 수술을 더욱 용이하게 하 하며, 특히 항문 기능을 유지하는 데 도움을 준다.

반면 항암약물치료는 전신 치료로, 영상검사에서 관찰되는 병번뿐 아니라 영상검시에서 관찰되지 않는 미세한 병변에도 영향을 미친다. 항암약물치료에는 고전적인 항암 약물치료 외에도 특징 유전자 이상이 있는 경우 적용되는 표적약물치료, 면역세포 활성화를 유도하는 면역관문억제제 등이 있다.

 

 

국소암 치료의 핵심, 수술
원격 진이가 없는 국소 질환 상태로 대장암이 확인되었다면 림프절을 포함해 원발 병변을 제거하는 수술적 절제술이 치료의 가장 근본이다. 이때 제거된 수술 표본을 현미경으로 조사해 암세포가 어디까지 침범했는지 확인하는 과정을 거친 후 병기를 확정한다.

일반적으로 림프절 전이가 있는 경우에는 수술후 항암약물치료를 시행한다. 림프절에서 암세포가 발견되지 않은 2기 대장암에서도 몇 가지 조직학적 임상적으로 위험인자가 확인되면 항암약물치료를 한다. 수술 후 재발을 줄이고 완치율 향상을 목적으로 하는 항암약물치료의 기간은 보편적으로 6개월이다. 최근 연구 결과에 따르면 일부 환자군에서는 3개월로 단축하는 것도 가능한 경우가 있다. 항암약물치료를 시행할 때는 앞서 설명한 벙기벙이 퍼진 정도뿐만 아니라 환자의 전신상태와 나이 등도 고려해야 한다.

 

 

직장암, 방사선치료로 항문 기능 보존
직장암은 다른 부위의 대장암과 달리 방사선치료가 중요한 역할을 한다. 직장은 골반강 안에 존재하며, 항문 바로 위쪽, 대장의 가장 말단 부위여서 수술이 다른 부위의 대장암에 비해 어렵다. 타 부위 대장암에서는 국소재발이 거의 발생하지 않는데 반해 직장암은 국소 재발이 많이 발생한다. 따라서 이러한 국소 재발을 줄이고 항문 기능을 보존하기 위해 수술 전후에 방사선치료를 시행하는 경우가 많다. 방사선치료는 직장암의 위치, 원발 병변의 침윤정도 및 주변 림프절 침법을 고려해 시행한다.

 

세포독성항암제와 표적약제의 최적 조합
대장암은 폐, 복막 및 복부 림프절 등으로 전이가 잘 일어난다. 영상검사에서 원격 전이가 발견되면 악을 전신 질환으로 판단해야 하며, 따라서 전신 치료인 항암약물치료가 우선된다. 대장암의 항암약물치료에는 전통적인 시포독성항암제 표적약제 약관억제제 등이 사용된다. 타 고형암에서는 표적약제를 단독으로 사용하는 경우가 있지만, 대장암은 세포독성항암제와 표제를 조함해 전신 항암약물치료를 시행한다. 표적약제를 선택하기 위해서는 암조직에서 KRAS, NEAS, BRAF 유전자의 돌연변이 및 MMR(mismatch repair) system을 확인해야 한다.

 

최근 암에 대한 면역학적 치료가 많이 발전되면서 새로운 전신 치료 방법으로 떠으르고 있다. 면역관문억제제가 모든 대장암 환자에게 도움을 줄 수 있는 건 아니지만, 일부 환자(4기 환자에서 5% 내외, dMMR 또는 MSI-H 형태환자)에서는 그 효과가 매우 드라마틱하다. 과거 MSI-H 형태의 대장암 환자는 기존의 항암약물치료로 효과를 거의 보지 못했으나, 면역관문억제제는 이들 환자군에서 매우 우수한 결과를 보여주고 있다. 효과가 나다니는 환자에서는 약제에 대한 반응이 이전의 세포독성항제나 표적약제에 비해 매우 오래 지속된다는 것이 보고되고 있다.

 

 

전이암에서도 적극적 치료로 완치에 도전
타 장기에 전이가 관찰되는 경우, 이론적으로는 암이 문객순환 또는 선순환으로 퍼진 상황으로 국소 치료는 그 역할이 없을 것으로 판단한다. 그러나 1990년대 후반부터 대장암에서 간에 1-2개 전이가 있는 경우, 전이 병변에 대한 수술적 치료가 시도되었고, 그 과정에서 완치율이 25-3C%에 달하는 것이 확인되었다. 이후 제한된 원격 전이에 대한 국소 치료(수술, 광범위 복막절제술 및 방사선치료 등)가 시행되면서 긍정적인 결과가 확인되었다. 따라서 현재는 전이가 있더라도 제한된 개수이고, 기술적으로 절제가 가능하다면 전신 치료에 국소 치료를 추가하는 것이 최선의 치료 전략이라고 할 수 있다. 최근에는 국소 치료가 불가한 진행성 전이의 경우에도 전신 복합항암 약물치료로 병변을 줄인 뒤 추가적인 국소 치료를 진행하는 방법이 시도되고 있다. 과거에는 이런 경우 완치를 기대하는 것이 불가능하다고 판단했지만, 이처럼 적극적인 치료를 진행하면서 완치가 가능한 경우도 있다.

 

 

한사람의 명의보다는 협력 잘되는 명팀
정밀하면서도 적극적인 대장암 치료가 진행되기 위해서는 각 분야 전문의의 역할이 매우 중요하다. 초기 대장암에서 암제거술기를 결정하거나 국소 진행성 직장암에서 치료 방향을 결정하기 위해 완치적 수술 후 추가 치료가 필요할지 결정하기 위해서는 대장항문외과와 종양내과 소화기내과 방사선종양학과 영상의학과 병리과의 의료진이 참여하는 다학제 접근이 필요하다. 또한 앞서 기술한 대로 전이성 대장암에서 국소 치료의 가능성을 결정하기 위해서는 더욱 다양한 전문 의료진의 참여가 필요하다.

지금 이 순간에도 매우 많은 정보가 새롭게 생성되고 있다. 전문의 한 명이 대장암에 관련된 모든 정보를 다 알고 치료에 적용하는 것은 거의 불가능하며, 각 분야에서 가장 올바른 정보를 가진 전문 의료진들이 다학제 접근을 통해 가장 좋은 치료를 적용할 수 있다. 대장암 치료에서는 한 명의 명의보다 협력이 잘되는 명팀이 더욱 중요하다. 대장암 치료에서는 질병 상태를 잘 판단하고 치료에 따른 질병 변화를 감지해 다른 분야의 전문 의료진들과 협력하면서 가장 올바른 방향으로 치료 전략을 만들어가는 팀 전략이 더욱 중요하기 때문이다.

 

2018년 국가별 주요 암의 생존율을 비교하는 연구가 발표되었는데, 우리나라는 직장암을 포함한 대장암의 5년 생존율이 70%를 넘어 분석에 포함된 70여 개 국가에서 가장 좋은 성적으로 보고되었다. 이러한 결과는 대장내시경을 통한 조기 진단과 다학제를 통한 적극적인 치료가 주요인일 것이다.

 

출처 : 대한의학회